叶慧义教授：癌 MRI 临床思路

肝癌多见于闽南人，随着老龄化的发展，我国肝癌的发病越来越极低。2010 年西方发病和失踪统计数据推测肝癌的发病位列第 7 位。

在 2017 北京朝阳医院傲像可否确诊及临床 MDT 年会上，来自西方人民解放军医学里面心的叶慧义任教以《肝癌 MRI 病人设想》主旨，开展了精彩演讲。

平面图 1 西方人民解放军医学里面心叶慧义任教开展学术讲座

MRI 之前的肝癌病人

成像（MRI）之前的病人主要是指诊、肝脏专一性抗原（PSA）和超声波SNP。一般相信 PSA＜4 时没有肝癌；PSA 范围为 4～10，且指诊可疑肝癌时建言解剖；PSA 范围在 10～20 时，建言解剖；PSA ＞20 极低度可疑肝癌（肝癌转移）。然而 2014 年发表在 JAMA 的研究推测，PSA＜4 时，肝癌发生率为 18.1%；PSA 为 4～10 时，发病为 15.9%；10～20 都于 31.3%；＞20 为 73.6%。当 PSA ＜4 时，不应警惕观察肝脏里面性专一性抗原 (fPSA) 与肝脏总专一性抗原 (tPSA) 的比数值（fPSA/tPSA 比数值），如比数值大于 0.16，建言解剖。

但依据 PSA 数值放血病人为肝癌的病人率不到 50%，特别是 PSA 在 4～10 之间的患者放血解剖的病人率极低。因此，PSA 因其讨价还价、可怕以及最佳SNP策略的假设，依赖于病人灰区，增加假非典型结果以及解剖和外科手术的并发症，仍有争议。

傲像检查方法如何选择

傲像检查以 MRI 居多、PSA 兼及。MRI 病人以 T2 和扩散平均数成像（DWI）居多，极低效率大幅提高扫描兼及，MRI 病人肝癌的解剖病人率达 80% 以上。

正常情况下不大，MRI 突起背著讯号均匀或者混杂，动脉血外丰富，不均匀或均匀更进一步；骨骼肌背著长 T2 讯号，即极低讯号傲，动脉期未见出现异常更进一步。

肝癌患者 MRI 骨骼肌背著呈下颚块状较短 T2 出现异常讯号（极低讯号），DWI 稍极低和极低讯号；动脉期轻至里面度出现异常更进一步，实质期和延迟期廓清；依赖于超极低 b 数值 DWI；病灶呈出现异常极低讯号。

骨骼肌背著（经典各部位）肝癌确诊

1． 男，68 岁，tPSA = 10.9 ng/ml，fPSA = 1.89ng/ml，超声波检查若有骨髓，左方骨骼肌背著极低；也下颚。

平面图 2 骨骼肌背著肝癌 MRI 表现

MRI 平扫时 b 数值从 1000 到 3000，铰骨骼肌背著均出现异常极低讯号。病人恶性肝癌几率大，建言解剖。

解剖结果推测为肝癌。

2． 男，82 岁，tPSA 9.0ng/ml，超声波检查若有骨髓。

MRI 平扫推测左方骨骼肌背著居多出现异常极低讯号，肝癌几率大，建言解剖。

解剖结果推测肝癌。

突起背著（相对少见各部位）肝癌确诊

1． 男，55 岁，tPSA = 3.41ng/ml，fPSA = 0.247ng/ml，超声波推断出右方内外腺之间极低；也下颚，慎重考虑为骨髓下颚。

MRI 平扫超极低 b 数值推测右方突起背著居多出现异常讯号，肝癌几率大，建言解剖。

解剖结果推测肝癌。

2． 68 岁，女性，3 年前检查和推断出血 PSA = 12.66 ng/ml；患者拒绝放血解剖，定期里面共里面央组织部 PSA，10.17～16.07ng/ml。

MRI 平扫超极低 b 推测铰突起背著出现异常讯号下颚，慎重考虑恶性肝癌几率最大者，建言解剖。

解剖结果为肝癌。

肝癌与哑的鉴别

肝癌与哑临床里面较难区分，需要吻合的鉴别病人。

1． 男，79 岁，tPSA = 6.1ng/ml，超声波若有为骨髓。

MRI 随着 b 数值升极低，铰骨骼肌背著多发极低讯号出现衰减，不认识超极低 b 数值 DWI 的精神科相信肝癌几率大；但领域专家会诊相信骨髓、哑几率最大者。

解剖病人为骨髓，哑。

2． 男，52 岁，开展性排尿困难 2 多才；1 个月前化验 PSA = 7.058 ng/ml。

MRI 超极低 b 数值推测突起背著和骨骼肌背著邻接清晰，骨骼肌背著讯号扩散性稍极低或稍极低，未见清楚肝癌前兆。不认识超极低 b 数值 DWI 的精神科相信恶性（如肝癌）不能实际上除外哑症，建言里面共里面央组织部 PSA，放血解剖；有经验的精神科相信骨髓、哑几率大。

解剖结果为骨髓症，友慢性哑细胞浸润。

肝癌取样病人

肝癌取样病人依赖表观扩散系数（ADC 数值）阈数值，若 ADC＜0.6×10-3mm2/s，MRI 吻合率为 90% 以上；ADC＜0.7×10-3mm2/s，吻合率为 80%～90%。

平面图 3 肝癌 ADC 数值阈数值

傲像报告和网络系统指南（PI-RADS）满分与肝癌的几率：1 分，非常极低，极不意味著依赖于；2 分，极低，不意味著依赖于；3 分，里面等，可疑依赖于；4 分，极低，意味著依赖于；5 分，非常极低，极有意味著依赖于。满分 4 或 5 分，不应慎重考虑解剖。

平面图 4 骨骼肌背著、突起背著 PI - RADS 评论者类群

理论上，突起背著结核病满分以 T2WI 结果居多，骨骼肌背著结核病满分以 DWI 结果居多。但在实际工作里面此种满分依赖于问题，改用超极低 b 数值 DWI 结合 T2 更为吻合。

平面图 5 T2WI、DWI 不应用类群基准

DCE 满分基准：

具以下三者之一判定为极低效率大幅提高成像成像（DCE - MRI）复数：早期无更进一步；扩散性大幅提高，在 T2WI 或 DWI 上无可视的局灶性表现；对不应病变在 DWI 上推测为骨髓相似性，呈局灶性大幅提高。

局灶性，早于或与邻近正常民间组织同时更进一步，与 T2WI 和（或）DWI 可视可疑病变符合的为 DCE 非典型。

小结

叶任教在本次会议里面，通过理论与确诊结合的方式，深入浅出的介绍了肝癌 MRI 病人设想。T2WI 结合超极低 b 数值 DWI SNP肝癌较吻合，简单易行；超极低 b 数值 DWI 忽略了部分泌尿外科精神科是否开展解剖的决策（今后意味著会忽略肝癌检查流程）。但 DWI 推测肝癌灶周边地区与病理学所见不能实际上吻合，仍需要大样本、多里面心串流的前瞻性研究开展验证。

撰稿： 刘跃